Pendaftaran Online

Silahkan isi form dibawah ini sesuai data diri anda untuk melakukan Pendaftaran Poliklinik.
Kami akan segera memprosesnya, dan akan mengkonfirmasi anda melalui telepon/email.

Untuk melihat detail jadwal pelayanan poliklinik klik disini.

(*) Kolom wajib diisi.

Nama Anda (*)

Sudah Pernah Periksa di RSB Kartini Sebelumnya ? (*)
 Sudah Belum

Apakah ingat Nomor RM anda ? (*)
 Ingat, Gunakan No. RM Lupa, Gunakan Tanggal Lahir

Nomor RM (*)

Tanggal Lahir (*)

Spesialis / Poliklinik (*)

Tanggal Periksa (*)

Nama Dokter

No. Telepon / HP (*)

Email Anda (*)

Catatan untuk admin

Masukkan Kode Captcha (*)
captcha